MU-SDGs Case Study*

 การนำรูปแบบการดูแลประคับประคองต่อเนื่องที่บ้านในเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ขยายผลในเขตสุขภาพที่ 3

ผู้ดำเนินการหลัก*

นางศศิธร มารัตน์

ส่วนงานหลัก*

 

โครงการจัดตั้งวิทยาเขตนครสวรรค์

ผู้ดำเนินการร่วม

ดร.เพียงพิมพ์ ปัณระสี
น.ส. ลัดดาวัลย์ โพธิวิจิตร

ส่วนงานร่วม

 

โครงการจัดตั้งวิทยาเขตนครสวรรค์

เนื้อหา*

 โครงการ การนำรูปแบบการดูแลประคับประคองต่อเนื่องที่บ้านในเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ขยายผลในเขตสุขภาพที่ 3 มีวัตถุประสงค์ เพื่อขยายผลรูปแบบการดูแลประคับประคองต่อเนื่องที่บ้านในเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ให้เกิดระบบการติดต่อประสานงานระหว่างหน่วยงานในเครือข่ายบริการปฐมภูมิได้อย่างมีประสิทธิภาพ และให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและกลุ่มเปราะบางได้รับการดูแลประคับประคองต่อเนื่องที่บ้านได้อย่างเหมาะสมและสอดคล้องกับบริบทของชุมชน ซึ่งได้รับการตอบรับเข้าร่วมโครงการ จำนวน 2 จังหวัด ได้แก่ โรงพยาบาลมโนรมย์ อำเภอมโนรมย์ จังหวัดชัยนาทและโรงพยาบาลพยุหะคีรี อำเภอพยุหะคีรี จังหวัดนครสวรรค์ รวมครือข่ายบริการปฐมภูมิ 9 พื้นที่ โดยประยุกต์ใช้รูปแบบการวิจัยเชิงปฏิบัติการตามแนวคิดของ Kemmis & Mc Taggart มี 4 กระบวนการ ประกอบด้วย การวางแผน (planing) การปฏิบัติตามแผน (action) การสังเกตผล (observation) และการสะท้อนผล(reflection) และดำเนินการ 3 วงรอบ ดังนี้ วงรอบที่ 1) ศึกษาระบบและขั้นตอนการทำงานในการดูแลแบบประคับประคองในชุมชน ได้แก่ ระบบการรับและส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยผ่านโปรแกรม thai COC และนำรูปแบบการดูแลแบบประคับประคองต่อเนื่องที่บ้าน ไปใช้ในเครือข่ายบริการปฐมภูมิ จากการสังเกตการณ์ทำงานของเครือข่ายบริการปฐมภูมิ พบว่า มีการใช้โปรแกรม thai COC ในการส่งต่อ ตอบรับข้อมูลผู้ป่วยค่อนข้างน้อย เนื่องจากบุคลากรยังไม่เห็นความสำคัญของการใช้โปรแกรมบางพื้นที่มีการโยกย้ายเปลี่ยนหน้าที่ความรับผิดชอบงานใหม่ ยังไม่มีความรู้และทักษะการใช้โปรแกรม thai COC นอกจากนี้โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัดโคก ที่ถ่ายโอนไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัดชัยนาท ขอเข้าร่วมโครงการเพื่อเป็นเครือข่ายในการประสานการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยในชุมชนด้วย วงรอบที่ 2) จากการสรุปผลและการสะท้อนกระบวนการทำงานในวงรอบที่ 1 จึงมีการส่งเสริมให้บุคลากรในเครื่องข่ายบริการปฐมภูมิ เห็นความสำคัญของการใช้โปรแกรม thai COC และมีองค์ความรู้เกี่ยวกับหลักการดูแลแบบประคับประคอง โดยจัดอบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้ ระเบียบ ขั้นตอน การส่งข้อมูล และการเบิกจ่ายตามระเบียบของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และขั้นตอนการส่งข้อมูลผู้ป่วยผ่านโปรแกรม thai COC และบันทึกข้อมูลส่งเบิกกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จากการสังเกตการณ์สะท้อนกระบวนการทำงาน พบว่า บุคลากรในเครือข่ายบริการปฐมภูมิมีการตื่นตัวมีการใช้โปรแกรม thai COC ส่งต่อและตอบรับข้อมูลผู้ป่วยประคับประคองเพิ่มขึ้น และเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของระบบการส่งต่อการดูแลต่อเนื่อง ยังพบสูงอายุและกลุ่มเปราะบางในชุมชนที่ไม่อยู่ในระบบการส่งต่อการดูแลต่อเนื่อง บุคลากรในเครือข่ายบริการปฐมภูมิมีความประสงค์ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามรูปแบบการดูแลประคับประคองต่อเนื่องที่บ้าน ในเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ด้วยบุคลากรสะท้อนว่ามีความกังวลและไม่กล้าพูดคุยสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวให้เข้าใจการดูแลประคับประคอง เนื่องจากขาดประสบการณ์และทักษะในการสื่อสาร วงรอบที่ 3) จากการสรุปผลและการสะท้อนกระบวนการทำงานในวงรอบที่ 2 พบว่า บุคลากรขาดทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลประคับประคอง บุคลากรสุขภาพจึงจำเป็นต้องมีทักษะเฉพาะในการสื่อสารเพื่อบรรลุเป้าหมาย โดยจัดอบรมเชิงปฏิบัติการทักษะการสื่อสารในการดูแลแบบประคับประคอง ให้มีทักษะในการสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว ตามมาตรฐานการดูแลแบบประคับประคองที่ต้องได้รับการทำ family meeting และ Advance care Plan แต่กระบวนการที่จะเข้าระบบการส่งต่อการดูแลต่อเนื่องนั้นต้องได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ที่โรงพยาบาล ด้วยอาการของสูงอายุและกลุ่มเปราะบางอยู่ในภาวะไม่สามารถเคลื่อนย้ายหรือเคลื่อนย้ายลำบาก เครือข่ายบริการปฐมภูมิร่วมหารือและสรุปขั้นตอนเกิดกระบวนการการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยในระบบเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ผ่านโปรแกรม thai COC ตามบริบทของพื้นที่ทำให้เกิดการประสานการดูแลได้อย่างมีประสิทธิภาพและไร้รอยต่อ 

SDGs หลักที่สอดคล้องกับกิจกรรม*

SDGs3

เป้าประสงค์ย่อยใน SDG หลัก*

3.d

SDGs อื่น ๆ ที่สอดคล้อง

  SDGs10

เป้าประสงค์ย่อยใน SDG อื่นๆ

  10.3
Links ข้อมูลเพิ่มเติม *  

https://www.facebook.com/share/p/1BytsF2L2v/
 

MU-SDGs Strategy*

ยุทธศาสตร์ที่ 4

Partners/Stakeholders*

1. ระบบบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาลมโนรมย์ ได้แก่ รพ.สต.คุ้งสำเภา รพ.สต.วัดโคก รพ.สต.ศิลาดาน รพ.สต.ท่าฉนวน รพ.สต. หางน้ำหนองแขม รพ.สต.ไร่พัฒนา รพ.สต.อู่ตะเภา และหน่วยบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาลนโนรมย์ (หางน้ำสาคร)
2. หน่วยปฐมภูมิโรงพยาบาลพยุหะคีรี

ภาพประกอบ (3-5 ภาพ)*

Key Message*

 “บูรณาการระบบบริการปฐมภูมิเชื่อมต่อการดูแลจากโรงพยาบาลสู่บ้านอย่างไร้รอยต่อ เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีในระยะท้าย”

ตัวชี้วัด THE Impact* Rankings ที่สอดคล้อง

 3.d,10.3